Sốt thương hàn là một bệnh toàn thân gây ra bởi vi khuẩn gram âm Salmonella enterica serotype Typhi (S. Typhi). Các triệu chứng là sốt cao, phủ phục, đau bụng và phát ban màu hoa hồng. Chẩn đoán mang tính lâm sàng và được xác nhận bằng nuôi cấy. Điều trị bằng ceftriaxone, ciprofloxacin hoặc azithromycin.
Tại Hoa Kỳ, bệnh thương hàn không phổ biến và chủ yếu xảy ra ở những du khách Hoa Kỳ trở về từ các vùng lưu hành dịch. Trên toàn thế giới, khoảng 11 đến 21 triệu trường hợp xảy ra mỗi năm (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Tờ thông tin: Thương hàn. Truy cập ngày 14/03/2022.
Sự truyền
Con người là vật chủ và hồ chứa tự nhiên duy nhất. Trực khuẩn thương hàn được thải ra trong phân của những người mang mầm bệnh không có triệu chứng hoặc trong phân hoặc nước tiểu của những người mắc bệnh đang hoạt động. Nhiễm trùng lây truyền qua việc ăn phải thức ăn hoặc nước bị nhiễm phân. Vệ sinh không đầy đủ sau khi đi đại tiện có thể lây lan S. Typhi sang nguồn cung cấp thực phẩm hoặc nước uống cho cộng đồng. Ở các vùng lưu hành dịch nơi các biện pháp vệ sinh thường không đầy đủ, S. Typhi lây truyền thường xuyên qua nước hơn là thức ăn. Ở những khu vực mà các biện pháp vệ sinh nói chung là đầy đủ, sự lây truyền chủ yếu là do thực phẩm đã bị ô nhiễm trong quá trình chuẩn bị bởi những người mang mầm bệnh khỏe mạnh. Ruồi có thể lây lan sinh vật từ phân sang thức ăn.
Thỉnh thoảng lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp (đường phân-miệng) có thể xảy ra ở trẻ em trong khi chơi và ở người lớn trong khi thực hành tình dục. Hiếm khi, nhân viên bệnh viện không thực hiện các biện pháp phòng ngừa đường ruột đầy đủ đã mắc bệnh khi thay khăn trải giường bẩn.
Sinh vật xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hóa và tiếp cận với dòng máu thông qua các kênh bạch huyết. Uống một số lượng lớn S. Typhi là cần thiết để khắc phục axit dạ dày. Độ axit dạ dày thấp, phổ biến ở những người lớn tuổi và trong số những người sử dụng thuốc ức chế axit, có thể làm giảm rõ rệt liều lây nhiễm. Loét ruột, xuất huyết và thủng có thể xảy ra trong trường hợp nghiêm trọng.
Trạng thái mang mầm bệnh Salmonella
Khoảng 3% bệnh nhân không được điều trị, được gọi là người mang ruột mãn tính, chứa các sinh vật trong túi mật của họ và thả chúng trong phân trong > 1 năm. Một số người mang mầm bệnh không có tiền sử bệnh lâm sàng. Hầu hết ước tính 2000 người mang mầm bệnh ở Mỹ là phụ nữ lớn tuổi mắc bệnh đường mật mãn tính. Bệnh tiết niệu tắc nghẽn liên quan đến bệnh sán máng hoặc sỏi thận có thể khiến một số bệnh nhân thương hàn nhất định phải đi tiểu.
Dữ liệu dịch tễ học chỉ ra rằng người mang mầm bệnh thương hàn có nhiều khả năng phát triển ung thư gan mật hơn dân số nói chung.
Triệu chứng và dấu hiệu của Sốt thương hàn
Đối với sốt thương hàn, thời gian ủ bệnh (thường là 8 đến 14 ngày) có liên quan nghịch với số lượng vi sinh vật ăn vào. Khởi phát thường từ từ, kèm theo sốt, đau đầu, đau khớp, viêm họng, táo bón, chán ăn, đau bụng và đau. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm khó tiểu, ho không có tác dụng và chảy máu cam.
Nếu không được điều trị, nhiệt độ tăng theo từng bước trong 2 đến 3 ngày, vẫn tăng cao (thường là 39,4 đến 40 ° C) trong 10 đến 14 ngày nữa, bắt đầu giảm dần vào cuối tuần thứ 3 và đạt mức bình thường trong tuần thứ 4. Sốt kéo dài thường đi kèm với nhịp tim chậm tương đối và lễ lạy. Các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương như mê sảng, choáng váng hoặc hôn mê xảy ra trong trường hợp nghiêm trọng. Ở khoảng 10 đến 20% bệnh nhân, các tổn thương rời rạc, hồng, biến mất (đốm hồng) xuất hiện ở cây trồng trên ngực và bụng trong tuần thứ 2 và khỏi sau 2 đến 5 ngày.
Lách to, giảm bạch cầu, thiếu máu, bất thường chức năng gan, protein niệu và rối loạn đông máu tiêu thụ nhẹ là thường gặp. Viêm túi mật cấp tính và viêm gan có thể xảy ra.
Muộn trong bệnh, khi tổn thương ruột nổi bật nhất, tiêu chảy florid có thể xảy ra và phân có thể chứa máu (huyền bí ở 20% bệnh nhân, tổng cộng là 10%). Trong khoảng 2% bệnh nhân, chảy máu nghiêm trọng xảy ra trong tuần thứ 3, với tỷ lệ tử vong trường hợp khoảng 25%. Bụng cấp tính và tăng bạch cầu trong tuần thứ 3 có thể gợi ý thủng ruột, thường liên quan đến hồi tràng xa và xảy ra ở 1 đến 2% bệnh nhân.
Viêm phổi có thể phát triển trong tuần thứ 2 hoặc thứ 3 và có thể là do nhiễm phế cầu khuẩn thứ phát, mặc dù bản thân S. Typhi cũng có thể gây viêm phổi. Nhiễm khuẩn huyết đôi khi dẫn đến nhiễm trùng khu trú như viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp-xe mô mềm, viêm cầu thận hoặc ảnh hưởng đến đường sinh dục.
Các biểu hiện không điển hình của sốt thương hàn, chẳng hạn như viêm phổi, chỉ sốt, hoặc, rất hiếm khi, các triệu chứng phù hợp với nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể làm chậm trễ chẩn đoán.
Thời gian nghỉ dưỡng có thể kéo dài vài tháng.
Ở 8 đến 10% bệnh nhân không được điều trị bị sốt thương hàn, các triệu chứng và dấu hiệu tương tự như hội chứng lâm sàng ban đầu tái phát khoảng 2 tuần sau khi giảm sốt. Vì những lý do không rõ ràng, điều trị kháng sinh trong thời gian đầu bệnh làm tăng tỷ lệ tái phát sốt lên 15 đến 20%. Nếu thuốc kháng sinh được khởi động lại tại thời điểm tái phát, sốt sẽ giảm nhanh chóng, không giống như giảm sốt chậm xảy ra trong bệnh nguyên phát. Thỉnh thoảng, tái phát lần thứ 2 xảy ra.
Chẩn đoán sốt thương hàn
Nền văn hóa
Các bệnh nhiễm trùng khác gây ra biểu hiện tương tự như sốt thương hàn bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn Salmonella khác, Rickettsioses chính, bệnh leptospirosis, bệnh lao lan tỏa, sốt rét, bệnh brucella, bệnh sốt thỏ, viêm gan truyền nhiễm, psittacosis, Nhiễm khuẩn Yersinia enterocoliticavà ung thư hạch.
Cần lấy mẫu nuôi cấy máu, phân và nước tiểu. Bởi vì kháng thuốc là phổ biến, xét nghiệm độ nhạy tiêu chuẩn là điều cần thiết. Xét nghiệm sàng lọc độ nhạy cảm với axit nalidixic không còn được khuyến cáo vì nó không còn dự đoán đáng tin cậy độ nhạy cảm với ciprofloxacin. Nuôi cấy máu thường chỉ dương tính trong 2 tuần đầu tiên của bệnh, nhưng nuôi cấy phân thường dương tính trong tuần thứ 3 đến tuần thứ 5. Nếu những kết quả nuôi cấy này âm tính và nghi ngờ sốt thương hàn, nuôi cấy từ mẫu sinh thiết tủy xương có thể cho thấy vi sinh vật.
Trực khuẩn thương hàn chứa các kháng nguyên O và H kích thích vật chủ hình thành các kháng thể tương ứng. Hiệu giá kháng thể O và H tăng gấp 4 lần trong các mẫu bệnh phẩm ghép hợp thu được cách nhau 2 tuần cho thấy nhiễm S. Typhi (xét nghiệm Widal). Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ nhạy vừa phải (70%) và thiếu độ đặc hiệu; nhiều chủng Salmonella không gây thương hàn phản ứng chéo, và xơ gan gây ra dương tính giả.
Tiên lượng cho bệnh sốt thương hàn
Nếu không có kháng sinh, tỷ lệ tử vong trường hợp là khoảng 12%. Với liệu pháp kịp thời, tỷ lệ tử vong trường hợp là 1%. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ở những người suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh và người lớn tuổi.
Choáng váng, hôn mê hoặc sốc phản ánh bệnh nặng và tiên lượng xấu.
Các biến chứng xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị bị trì hoãn.
Điều trị sốt thương hàn
Ceftriaxone
Đôi khi một fluoroquinolone hoặc azithromycin
Tình trạng kháng kháng sinh là phổ biến và ngày càng tăng, đặc biệt là ở các vùng lưu hành dịch, vì vậy xét nghiệm độ nhạy cảm cần hướng dẫn lựa chọn thuốc.
Nói chung, thuốc kháng sinh ưu tiên bao gồm
Ceftriaxone 1 g IM hoặc IV mỗi 12 giờ (25 đến 37,5 mg/kg ở trẻ em) trong 14 ngày
Các fluoroquinolone khác nhau (ví dụ:, ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần một ngày trong 10 đến 14 ngày, levofloxacin 500 mg uống hoặc IV mỗi ngày một lần trong 14 ngày, moxifloxacin 400 mg uống hoặc IV mỗi ngày một lần trong 14 ngày)
Cloramphenicol 500 mg đường uống hoặc IV mỗi 6 giờ vẫn được sử dụng rộng rãi, nhưng sức đề kháng ngày càng tăng.
Fluoroquinolone có thể được sử dụng ở trẻ em, nhưng cần thận trọng. Đối với các chủng kháng fluoroquinolone, có thể thử azithromycin 1 g đường uống vào ngày 1, sau đó 500 mg mỗi ngày một lần trong 6 ngày. Tỷ lệ kháng thuốc đối với các liệu pháp thay thế (ví dụ:, amoxicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole [TMP/SMX]) cao, vì vậy việc sử dụng các loại thuốc này phụ thuộc vào độ nhạy trong ống nghiệm.
Corticosteroid có thể được thêm vào kháng sinh để điều trị độc tính nghiêm trọng. Giảm sốt và cải thiện lâm sàng thường theo sau. Prednisone 20 đến 40 mg đường uống mỗi ngày một lần (hoặc tương đương) trong 3 ngày đầu điều trị thường là đủ. Sử dụng corticosteroid liều cao hơn (ban đầu dexamethasone 3 mg/kg IV, sau đó là 1 mg/kg IV mỗi 6 giờ trong tổng thời gian 48 giờ) ở những bệnh nhân mê sảng, hôn mê hoặc sốc rõ rệt.
Dinh dưỡng nên được duy trì với việc cho ăn thường xuyên. Trong khi sốt, bệnh nhân thường được nghỉ ngơi trên giường. Nên tránh dùng salicylat (có thể gây hạ thân nhiệt và hạ huyết áp), cũng như thuốc nhuận tràng và thụt. Tiêu chảy có thể được giảm thiểu với chế độ ăn uống chất lỏng rõ ràng; dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể cần thiết tạm thời. Liệu pháp chất lỏng và điện giải và thay thế máu có thể cần thiết.
Thủng ruột và viêm phúc mạc liên quan đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật và phạm vi bao phủ gram âm và kháng Bacteroides fragilis rộng hơn.
Tái phát được điều trị giống như bệnh ban đầu, mặc dù thời gian điều trị kháng sinh hiếm khi cần > 5 ngày.
Bệnh nhân phải được báo cáo cho sở y tế địa phương và bị cấm xử lý thực phẩm cho đến khi được chứng minh là không có vi sinh vật. Có thể phân lập trực khuẩn thương hàn trong thời gian từ 3 đến 12 tháng sau khi mắc bệnh cấp tính ở những người không trở thành người mang mầm bệnh. Sau đó, 3 lần nuôi cấy phân trong khoảng thời gian hàng tháng phải âm tính để loại trừ tình trạng mang mầm bệnh.
Người vận chuyển
Người mang mầm bệnh có đường mật bình thường nên được dùng kháng sinh. Tỷ lệ chữa khỏi là khoảng 80% với amoxicillin, TMP/SMX, hoặc ciprofloxacin được dùng trong 4 đến 6 tuần.
Ở một số người mang mầm bệnh túi mật, việc diệt trừ đã đạt được bằng TMP/SMX và rifampicin. Trong các trường hợp khác, cắt túi mật với 1 đến 2 ngày dùng kháng sinh trước phẫu thuật và 2 đến 3 ngày dùng kháng sinh sau phẫu thuật có hiệu quả. Tuy nhiên, cắt túi mật không đảm bảo loại bỏ trạng thái mang mầm bệnh, có lẽ là do các ổ nhiễm trùng còn sót lại ở những nơi khác trong cây gan mật.
Phòng chống sốt thương hàn
Nước uống nên được lọc sạch, và nước thải nên được xử lý hiệu quả.
Người mang mầm bệnh mãn tính nên tránh xử lý thực phẩm và không nên chăm sóc bệnh nhân hoặc trẻ nhỏ cho đến khi chúng được chứng minh là không có vi sinh vật; cần thực hiện đầy đủ các biện pháp phòng ngừa cách ly bệnh nhân. Đặc biệt chú ý đến các biện pháp phòng ngừa đường ruột là rất quan trọng.
Du khách ở các vùng lưu hành dịch nên tránh ăn rau lá sống, các loại thực phẩm khác được bảo quản hoặc phục vụ ở nhiệt độ phòng và nước chưa qua xử lý (bao gồm cả đá viên). Trừ khi nước được biết là an toàn, nó nên được đun sôi hoặc clo hóa trước khi uống.
Tiêm chủng
Có sẵn vắc-xin Sốt thương hàn đường uống sống giảm độc lực (chủng Ty21a); Nó được sử dụng cho khách du lịch đến các vùng lưu hành dịch và có hiệu quả khoảng 70%. Chỉ số này cũng có thể được xem xét cho hộ gia đình hoặc những người tiếp xúc gần khác với người mang mầm bệnh.
Thuốc chủng ngừa Ty21a được tiêm mỗi ngày mỗi ngày với tổng cộng 4 liều, cần được hoàn thành ≥ 1 tuần trước khi đi du lịch. Cần phải tiêm nhắc lại sau 5 năm đối với những người vẫn có nguy cơ. Vắc-xin nên được trì hoãn trong > 72 giờ sau khi bệnh nhân đã dùng bất kỳ loại kháng sinh nào và không nên được sử dụng với mefloquine thuốc chống sốt rét. Bởi vì vắc-xin có chứa các sinh vật S. Typhi sống, nó chống chỉ định ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Tại Hoa Kỳ, vắc-xin Ty21a không được sử dụng ở trẻ em < 6 tuổi.
Một giải pháp thay thế là vắc-xin polysaccharide dạng nang IM Vi (ViCPS) một liều, được tiêm ≥ 2 tuần trước khi đi du lịch. Vắc-xin này có hiệu quả từ 64 đến 72% và được dung nạp tốt, nhưng nó không được sử dụng ở trẻ em < 2 tuổi. Đối với những người vẫn có nguy cơ, cần phải tiêm nhắc lại sau 2 năm.
☆☆☆ Tham khảo video 5 Phương Pháp Giúp Bé Ngủ Ngon, Mẹ Yên Giấc. – GO1CARE
