Uốn ván là ngộ độc cấp tính từ một chất độc thần kinh được sản xuất bởi Clostridium tetani. Triệu chứng là co thắt thuốc bổ không liên tục của cơ bắp tự nguyện. Chẩn đoán mang tính lâm sàng. Điều trị bằng lobulin miễn dịch uốn ván ở người và hỗ trợ tích cực.
Trực khuẩn uốn ván hình thành các bào tử bền xảy ra trong đất và phân động vật và tồn tại trong nhiều năm.
Trên toàn thế giới, uốn ván ước tính gây ra hơn 200.000 ca tử vong hàng năm, chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng căn bệnh này hiếm khi được báo cáo đến mức tất cả các số liệu chỉ là ước tính sơ bộ. Tại Mỹ, 264 trường hợp uốn ván và 19 trường hợp tử vong đã được báo cáo từ năm 2009 đến năm 2017. Phân bố độ tuổi cho các trường hợp là 23% ở những người ≥ 65 tuổi, 64% ở những người từ 20 đến 64 tuổi và 13% ở những người < 20 tuổi, bao gồm 3 trường hợp uốn ván trẻ sơ sinh; Tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến uốn ván xảy ra ở những người > 55 tuổi (1).
Tỷ lệ mắc bệnh có liên quan trực tiếp đến mức độ tiêm chủng trong dân số, chứng thực hiệu quả của các nỗ lực phòng ngừa. Tại Hoa Kỳ, mức độ miễn dịch có xu hướng thấp hơn ở các nhóm tuổi lớn hơn.
Bệnh nhân bị bỏng, vết thương phẫu thuật hoặc có tiền sử lạm dụng thuốc tiêm đặc biệt dễ bị uốn ván. Tuy nhiên, uốn ván có thể theo sau những vết thương nhỏ hoặc thậm chí không rõ ràng. Nhiễm trùng cũng có thể phát triển sau sinh trong tử cung (uốn ván của mẹ) và ở rốn ở trẻ sơ sinh (uốn ván sơ sinh) do thực hành sinh nở và chăm sóc dây rốn không hợp vệ sinh. Bệnh tiểu đường và tiền sử ức chế miễn dịch có thể là những yếu tố nguy cơ gây uốn ván.
Tài liệu tham khảo chung
1.Faulkner A, Tiwari T: Chương 16: Uốn ván. Trong Hướng dẫn giám sát các bệnh có thể phòng ngừa bằng vắc-xin, được biên tập bởi SW Roush, LM Baldy, MA Kirkconnell Hall. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Trung tâm Tiêm chủng và Bệnh hô hấp Quốc gia. Trang được xem xét lần cuối: 02/06/2020.
Sinh lý bệnh học uốn ván
Bào tử C. tetani thường xâm nhập qua các vết thương bị ô nhiễm. Biểu hiện của uốn ván là do exotoxin (tetanospasmin) được tạo ra khi vi khuẩn lyse. Chất độc đi vào các đầu dây thần kinh ngoại biên, liên kết ở đó không thể đảo ngược, sau đó di chuyển ngược dọc theo các sợi trục và khớp thần kinh, và cuối cùng đi vào hệ thống thần kinh trung ương (CNS).
Do đó, việc giải phóng các chất truyền ức chế từ các đầu dây thần kinh bị chặn, do đó gây ra sự kích thích cơ bắp không bị cản trở bởi acetylcholine và co cứng thuốc bổ tổng quát, thường là với co giật tonic gián đoạn chồng lên nhau. Sự di chuyển của các tế bào thần kinh tự trị và mất kiểm soát giải phóng catecholamine tuyến thượng thận gây ra sự mất ổn định tự chủ và trạng thái giao cảm. Một khi bị ràng buộc, độc tố không thể được trung hòa.
Thông thường, uốn ván được khái quát, ảnh hưởng đến các cơ xương trên khắp cơ thể. Tuy nhiên, uốn ván đôi khi được khu trú ở các cơ gần vết thương xâm nhập.
Triệu chứng và dấu hiệu uốn ván
Thời gian ủ bệnh dao động từ 2 đến 50 ngày (trung bình, 5 đến 10 ngày). Các triệu chứng của uốn ván bao gồm
- Độ cứng hàm (thường xuyên nhất)
- Khó nuốt
- Bồn chồn
- Khó chịu
- Cổ, cánh tay hoặc chân cứng
- Vòm lưng (opisthotonos)
- Chứng nhức đầu
- Đau họng
- Co thắt thuốc bổ
Sau đó, bệnh nhân gặp khó khăn trong việc mở hàm (trismus).
Spasms
Co thắt cơ mặt tạo ra một biểu hiện đặc trưng với một nụ cười cố định và lông mày cao (risus sardonicus). Độ cứng hoặc co thắt của cơ bụng, cổ và lưng và đôi khi opisthotonos (độ cứng tổng quát của cơ thể với cong lưng và cổ) có thể xảy ra. Co thắt cơ vòng gây bí tiểu hoặc táo bón. Chứng khó nuốt có thể cản trở dinh dưỡng.
Đau đớn đặc trưng, co thắt thuốc bổ tổng quát với mồ hôi dồi dào được kết thúc bởi các rối loạn nhỏ như gió lùa, tiếng ồn hoặc chuyển động. Trạng thái tinh thần thường rõ ràng, nhưng hôn mê có thể sau co thắt lặp đi lặp lại.
Trong các cơn co thắt tổng quát, bệnh nhân không thể nói hoặc khóc vì cứng thành ngực hoặc co thắt thanh môn. Hiếm khi, gãy xương là kết quả của co thắt kéo dài.
Co thắt cũng cản trở hô hấp, gây tím tái hoặc ngạt thở gây tử vong.
Mất ổn định tự chủ
Nhiệt độ chỉ tăng vừa phải trừ khi có biểu hiện nhiễm trùng biến chứng, chẳng hạn như viêm phổi. Nhịp hô hấp và nhịp tim được tăng lên. Phản xạ thường được phóng đại. Uốn ván kéo dài có thể biểu hiện như một hệ thống thần kinh giao cảm rất khó chịu và hoạt động quá mức, bao gồm các giai đoạn tăng huyết áp, nhịp tim nhanh và khó chịu cơ tim.
Nguyên nhân tử vong
- Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất.
- Co thắt thanh quản và cứng nhắc và co thắt thành bụng, cơ hoành và cơ thành ngực gây ngạt.
- Giảm oxy máu cũng có thể gây ngừng tim, và co thắt hầu họng dẫn đến hít phải dịch tiết miệng với viêm phổi tiếp theo, góp phần gây tử vong do thiếu oxy máu.
- Thuyên tắc phổi cũng có thể. Tuy nhiên, nguyên nhân tử vong ngay lập tức có thể không rõ ràng.
Uốn ván cục bộ
Trong uốn ván cục bộ, có sự co cứng của các cơ gần vết thương nhập cảnh nhưng không có trismus; co cứng có thể kéo dài trong nhiều tuần.
Uốn ván não là một dạng uốn ván cục bộ ảnh hưởng đến các dây thần kinh sọ. Nó phổ biến hơn ở trẻ em; Trong đó, nó có thể xảy ra với viêm tai giữa mãn tính hoặc có thể theo vết thương trên đầu. Tỷ lệ mắc mới cao nhất ở Châu Phi và Ấn Độ. Tất cả các dây thần kinh sọ có thể được tham gia, đặc biệt là thứ 7. Uốn ván cephalic có thể trở nên tổng quát.
Uốn ván trẻ sơ sinh
Uốn ván ở trẻ sơ sinh thường được khái quát hóa và thường gây tử vong. Nó thường bắt đầu trong một gốc rốn được làm sạch không đầy đủ ở những đứa trẻ sinh ra từ những bà mẹ không được tiêm chủng đầy đủ. Khởi phát trong 2 tuần đầu đời được đặc trưng bởi độ cứng, co thắt và cho ăn kém. Điếc hai bên có thể xảy ra ở trẻ em còn sống.
Chẩn đoán uốn ván
Đánh giá lâm sàng. Cần cân nhắc uốn ván khi bệnh nhân bị cứng hoặc co thắt cơ đột ngột, không rõ nguyên nhân, đặc biệt nếu họ có tiền sử vết thương gần đây hoặc các yếu tố nguy cơ gây uốn ván.
Có thể nhầm lẫn uốn ván với viêm màng não có nguồn gốc vi khuẩn hoặc virus, nhưng sự kết hợp sau đây cho thấy uốn ván:
- Một giác quan nguyên vẹn
- Dịch não tủy bình thường
- Co thắt cơ bắp
Trismus phải được phân biệt với áp xe peritonsillar hoặc retropharyngeal hoặc một nguyên nhân địa phương khác. Phenothiazin có thể gây ra độ cứng giống như uốn ván (ví dụ:, phản ứng dystonic, hội chứng ác tính thần kinh).
C. tetani đôi khi có thể được nuôi cấy từ vết thương, nhưng văn hóa không nhạy cảm; Chỉ có 30% bệnh nhân uốn ván có kết quả nuôi cấy dương tính. Ngoài ra, nuôi cấy dương tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có uốn ván.
Tiên lượng cho uốn ván
Uốn ván có tỷ lệ tử vong là:
- Trên toàn thế giới: 50%
- Ở người lớn không được điều trị: 15 đến 60%
- Ở trẻ sơ sinh, ngay cả khi được điều trị: 80 đến 90%
- Tỷ lệ tử vong cao nhất ở độ tuổi cực đoan và ở những người lạm dụng ma túy.
Tiên lượng xấu hơn nếu thời gian ủ bệnh ngắn và các triệu chứng tiến triển nhanh chóng hoặc nếu việc điều trị bị trì hoãn. Khóa học có xu hướng nhẹ hơn khi không có trọng tâm nhiễm trùng có thể chứng minh được.
Với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc hỗ trợ hiện đại, hầu hết bệnh nhân đều hồi phục.
Điều trị uốn ván
- Chăm sóc hỗ trợ, đặc biệt là hỗ trợ hô hấp
- Cắt lọc vết thương
- Thuốc kháng độc tố uốn ván
- Benzodiazepin cho co thắt cơ bắp
- Metronidazolehoặc penicillin
- Đôi khi thuốc cho rối loạn chức năng tự trị
Điều trị uốn ván đòi hỏi phải duy trì thông gió đầy đủ.
Các biện pháp can thiệp bổ sung bao gồm sử dụng sớm và đầy đủ globulin miễn dịch uốn ván ở người (TIG) để trung hòa độc tố không cố định; phòng ngừa sản xuất độc tố tiếp theo; thuốc an thần; kiểm soát co thắt cơ bắp, tăng trương lực cơ, cân bằng chất lỏng và nhiễm trùng xen kẽ; và chăm sóc điều dưỡng liên tục. Có thể sử dụng globulin miễn dịch iv (IVIG), có chứa chất kháng độc tố uốn ván, nếu không có TIG.
Nguyên tắc chung
Bệnh nhân nên được giữ trong một căn phòng yên tĩnh. Một số nguyên tắc nên hướng dẫn tất cả các can thiệp trị liệu:
- Ngăn chặn sự giải phóng độc tố hơn nữa bằng cách khử trùng vết thương và cho uống kháng sinh
- Trung hòa độc tố không liên kết bên ngoài hệ thần kinh trung ương bằng globulin miễn dịch uốn ván ở người
- Tiêm chủng bằng cách sử dụng độc tố uốn ván, cẩn thận tiêm nó vào một vị trí cơ thể khác với kháng độc tố
- Giảm thiểu tác dụng của độc tố đã có trong hệ thần kinh trung ương
- Chăm sóc vết thương
- Bởi vì bụi bẩn và mô chết thúc đẩy sự phát triển củaC. tetani, nên việc cắt lọc nhanh chóng, triệt để, đặc biệt là các vết thương đâm thủng sâu, là rất cần thiết. Thuốc kháng sinh không thay thế cho việc cắt lọc và tiêm chủng đầy đủ nhưng thường được đưa ra.
Kháng độc tố và độc tố
Lợi ích của thuốc kháng độc tố có nguồn gốc từ con người phụ thuộc vào lượng tetanospasmin đã được liên kết với màng synap — chỉ có độc tố tự do mới được trung hòa. Đối với người lớn, TIG của con người 3000 đến 6000 đơn vị IM được đưa ra một lần; khối lượng lớn này có thể được tách ra và đưa ra tại các vị trí riêng biệt xung quanh vết thương. Liều lượng có thể dao động từ 500 đến 6000 đơn vị, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết thương, nhưng một số nhà chức trách cảm thấy rằng 500 đơn vị là đủ.
Thuốc kháng độc tố có nguồn gốc động vật ít được ưa chuộng hơn nhiều vì nó không duy trì tốt mức kháng độc tố trong huyết thanh của bệnh nhân và nguy cơ mắc bệnh huyết thanh là đáng kể. Nếu phải sử dụng huyết thanh ngựa, liều thông thường là 50.000 đơn vị IM hoặc IV (THẬN TRỌNG: Xem Kiểm tra da).
Nếu cần thiết, IVIG hoặc thuốc kháng độc tố có thể được tiêm trực tiếp vào vết thương, nhưng việc tiêm thuốc này không quan trọng bằng việc chăm sóc vết thương tốt.
Nhiễm trùng uốn ván không mang lại khả năng miễn dịch, vì vậy trừ khi tiền sử tiêm chủng của họ cho thấy đã hoàn thành một loạt nguyên phát đầy đủ, bệnh nhân nên được tiêm một loạt vắc-xin uốn ván nguyên phát đầy đủ bằng cách sử dụng một chế phẩm phù hợp với lứa tuổi (xem Phòngngừabên dưới). Thuốc kháng độc tố và vắc-xin nên được tiêm vào các vị trí cơ thể khác nhau để tránh trung hòa vắc-xin.
Quản lý co thắt cơ bắp
Thuốc được sử dụng để kiểm soát co thắt.
Benzodiazepin là tiêu chuẩn chăm sóc để kiểm soát độ cứng và co thắt. Chúng ngăn chặn sự tái hấp thu của một chất dẫn truyền thần kinh ức chế nội sinh, axit gamma-aminobutyric (GABA), tại thụ thể GABAA.
Diazepam có thể giúp kiểm soát co giật, chống cứng cơ và gây an thần. Liều lượng khác nhau và đòi hỏi phải chuẩn độ tỉ mỉ và quan sát chặt chẽ. Các trường hợp nặng nhất có thể cần 10 đến 30 mg IV mỗi 1 đến 4 giờ.
Có thể kiểm soát các ca bệnh ít nặng hơn với 5 đến 10 mg đường uống mỗi 2 đến 4 giờ. Liều dùng thay đổi theo độ tuổi:
- Trẻ em > 30 ngày và < 5 tuổi: 1 đến 2 mg IV dùng chậm hoặc IM, lặp lại sau mỗi 3 đến 4 giờ nếu cần thiết
- Trẻ em ≥ 5 tuổi: 5 đến 10 mg IV hoặc IM mỗi 3 đến 4 giờ
- Thanh thiếu niên: 5 mg IV, lặp lại mỗi 2 đến 6 giờ khi cần thiết (liều cao có thể được yêu cầu)
- Người lớn: 5 đến 10 mg IV mỗi 4 đến 6 giờ, tăng khi cần thiết lên đến 40 mg/giờ IV nhỏ giọt
Diazepam đã được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng midazolam (người lớn, 0,1 đến 0,3 mg / kg / giờ truyền IV; trẻ em, 0,06 đến 0,15 mg / kg / giờ IV truyền) hòa tan trong nước và được ưu tiên cho liệu pháp kéo dài. Midazolam làm giảm nguy cơ nhiễm toan lactic do dung môi propylene glycol, cần thiết cho diazepam và lorazepam, và giảm nguy cơ các chất chuyển hóa tác dụng dài tích tụ và gây hôn mê.
Các thuốc benzodiazepin có thể không ngăn ngừa co thắt phản xạ, và hô hấp hiệu quả có thể cần phong tỏa thần kinh cơ bằng vecuronium0,1 mg/kg IV hoặc các thuốc làm tê liệt khác và thở máy. Pancuronium đã được sử dụng nhưng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mất ổn định tự trị. Vecuronium không có tác dụng phụ đối với tim mạch nhưng có tác dụng ngắn. Thuốc tác dụng dài hơn (ví dụ:, pipecuronium, rocuronium) cũng có tác dụng, nhưng không có thử nghiệm so sánh lâm sàng ngẫu nhiên nào được thực hiện.
Bacofen trong cơ thể (một chất chủ vận GABAA) có hiệu quả nhưng không có lợi thế rõ ràng so với các loại thuốc benzodiazepin. Nó được đưa ra bởi truyền dịch liên tục; liều hiệu quả dao động giữa 20 và 2000 mg/ngày. Một liều thử nghiệm 50 mcg được đưa ra đầu tiên; Nếu đáp ứng không đầy đủ, 75 MCG có thể được đưa ra 24 giờ sau đó và 100 MCG có thể được đưa ra 24 giờ sau đó. Bệnh nhân không đáp ứng với 100 mcg không phải là ứng cử viên cho truyền dịch mãn tính. Hôn mê và suy hô hấp cần hỗ trợ thở máy là những tác dụng phụ tiềm ẩn.
Dantrolene (liều tải 1,0 đến 1,5 mg / kg IV, sau đó truyền 0,5 đến 1,0 mg / kg mỗi 4 đến 6 giờ trong ≤25 ngày) làm giảm co cứng cơ bắp. Dantrolenedùng đường uống có thể được sử dụng thay cho liệu pháp tiêm truyền trong tối đa 60 ngày. Nhiễm độc gan và chi phí hạn chế sử dụng nó.
Quản lý rối loạn chức năng tự trị
Morphincó thể được dùng sau mỗi 4 đến 6 giờ để kiểm soát rối loạn chức năng tự trị, đặc biệt là tim mạch; Tổng liều dùng hàng ngày là 20 đến 180 mg.
Phong tỏa beta được sử dụng để kiểm soát các đợt tăng huyết áp và nhịp tim nhanh, nhưng không nên sử dụng các loại thuốc tác dụng dài nhưpropranolol.
Đột tử do tim là một đặc điểm của uốn ván, và phong tỏa beta có thể làm tăng nguy cơ; tuy nhiên,esmolol, một thuốc chẹn beta tác dụng ngắn, đã được sử dụng thành công. AtropineIV đã được sử dụng ở liều cao; Phong tỏa hệ thống thần kinh giao cảm làm giảm rõ rệt mồ hôi và dịch tiết quá mức. Tỷ lệ tử vong thấp hơn đã được báo cáo ở những bệnh nhân được điều trị bằngclonidine so với những người được điều trị bằng liệu pháp thông thường.
Magnesium sulfate ở liều duy trì nồng độ trong huyết thanh từ 4 đến 8 mEq / L (ví dụ:, 4 g bolus sau đó là 2 đến 3 g / giờ bằng cách truyền liên tục IV) có tác dụng ổn định, loại bỏ kích thích catecholamine. Phản xạ gân xương bánh chè được sử dụng để đánh giá quá liều. Thể tích thủy triều có thể bị suy giảm, vì vậy phải có hỗ trợ thông gió.
Các loại thuốc khác có thể chứng minh hữu ích bao gồm:
- Pyridoxine (100 mg một lần/ngày), làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh
- Natri valproate, ngăn chặn GABA-aminotransferase, ức chế dị hóa GABA
- Thuốc ức chế men chuyển angiotensin, ức chế angiotensin II và giảm giải phóngnorepinephrinetừ các đầu dây thần kinh
- Dexmedetomidine (một chất chủ vận alpha-2 adrenergic mạnh)
- Adenosine, làm giảm giải phóngnorepinephrine tiền synap và đối kháng với tác dụng kích thích của catecholamine
- Corticosteroid có lợi ích chưa được chứng minh; Việc sử dụng chúng không được khuyến khích.
Thuốc kháng sinh
Vai trò của điều trị kháng sinh là nhỏ so với cắt lọc vết thương và hỗ trợ chung. Thuốc kháng sinh điển hình bao gồm penicillin G 6 triệu đơn vị IV mỗi 6 giờ,doxycycline100 mg IV 2 lần một ngày, và metronidazole 500 mg IV mỗi 6 đến 8 giờ.
Chăm sóc hỗ trợ
Trong trường hợp trung bình hoặc nặng, bệnh nhân cần được đặt nội khí quản. Thông khí cơ học là điều cần thiết khi cần phong tỏa thần kinh cơ để kiểm soát co thắt cơ làm suy yếu hô hấp.
Tăng tiêu hóa đường tĩnh mạch tránh nguy cơ hít sặc thứ phát sau khi cho ăn qua ống dạ dày. Vì táo bón là bình thường, phân nên được giữ mềm. Một ống trực tràng có thể kiểm soát trướng. Cần đặt ống thông bàng quang nếu xảy ra tình trạng bí tiểu.
Vật lý trị liệu ngực, xoay thường xuyên và ho bắt buộc là điều cần thiết để ngăn ngừa viêm phổi. Thuốc giảm đau với opioid thường là cần thiết.
Phòng chống uốn ván
Một loạt các loại vắc-xin uốn ván chính, sau đó là cần phải tiêm nhắc lại thường xuyên. Trẻ em < 7 tuổi cần 5 lần tiêm chủng chính và bệnh nhân không được chủng ngừa > 7 tuổi cần 3. Vắc-xin có thể chỉ dùng độc tố uốn ván (TT), nhưng độc tố thường được kết hợp với bệnh bạch hầu và/hoặc ho gà. Vắc-xin cho trẻ em có liều cao hơn của các thành phần bạch hầu và ho gà (TDaP, DT) so với vắc-xin dành cho người lớn (Tdap, Td).
Trẻ em được cho TDaP ở độ tuổi 2 tháng, 4 tháng, 6 tháng, 15 đến 18 tháng và 4 đến 6 tuổi; họ nên tiêm liều tăng cường Tdap ở tuổi từ 11 đến 12 tuổi và Td 10 năm một lần sau đó (xem bảng Lịch tiêm chủng được khuyến nghị cho lứa tuổi 0–6 tuổi và bảng Lịch tiêm chủng được khuyến nghị cho lứa tuổi 7–18).
Người lớn không được sử dụng được cho Tdap ban đầu, sau đó là Td 4 tuần và 6 đến 12 tháng sau đó, và Td 10 năm một lần sau đó. Người lớn chưa tiêm vắc-xin có chứa bệnh ho gà nên được tiêm một liều Tdap duy nhất thay vì một trong các thuốc tăng cường Td. Người lớn ≥ 65 tuổi dự kiến tiếp xúc gần gũi với trẻ sơ sinh < 12 tháng tuổi và những người trước đó chưa nhận được Tdap nên được tiêm một liều Tdap duy nhất.
Phụ nữ mang thai nên được cho dùng Tdap trong mỗi lần mang thai, tốt nhất là ở tuần thai từ 27 đến 36, bất kể họ được tiêm vắc-xin lần cuối khi nào; Thai nhi có thể phát triển khả năng miễn dịch thụ động từ vắc-xin được tiêm tại thời điểm này.
Để biết các khuyến nghị về tiêm chủng và tăng cường thường quy, uốn ván, ho gà, hãy xem Vắc-xin Bạch hầu – Uốn ván – Ho gàvàVắc-xin uốn ván – bạch hầu.
Sau chấn thương, tiêm phòng uốn ván tùy thuộc vào loại vết thương và lịch sử tiêm chủng; globulin miễn dịch uốn ván cũng có thể được chỉ định (xem bảng Dự phòng uốn ván trong quản lý vết thương thường quy). Bệnh nhân chưa được tiêm phòng trước đó được tiêm liều độc tố thứ 2 và thứ 3 trong khoảng thời gian hàng tháng.
Vì nhiễm trùng uốn ván không mang lại khả năng miễn dịch, bệnh nhân đã khỏi bệnh uốn ván lâm sàng nên được tiêm phòng trừ khi họ đã hoàn thành một loạt nguyên phát đầy đủ.
Các bài viết của Go1Care chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.
Nguồn: https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/anaerobic-bacteria/tetanus
